3. Hoe en wanneer werken PROMs?
Wat zijn de effecten van PROMs? Hoe werken ze? Welke dilemma's zijn er op dit vlak, en welke voorbeelden zijn er?
- Effecten van PROMs:
- Hoe werken PROMs?
- Context
- Gebrek aan wetenschappelijk bewijs
- Financiële prikkels
- Individuele patiëntenzorg
- Interne kwaliteitsverbetering
- Externe kwaliteit (verantwoording en transparantie)
Effecten van PROMs:
De wetenschappelijke literatuur laat zien dat PROMs vooral een positief effect hebben op het zorgproces. Voorbeelden hiervan zijn:
- betere communicatie tussen arts en patiënt;
- betere gesprekken in de spreekkamer (bijvoorbeeld door het bespreekbaar maken van symptomen of problemen);
- betere screening of opsporing van gezondheidsklachten en psychosociale problemen;
- minder of doelmatiger zorggebruik;
- grotere patiënttevredenheid over de zorgverlening.
Dat het gebruik van PROMs een positief effect heeft op gezondheidsuitkomsten is in de wetenschappelijke literatuur nog niet heel duidelijk aangetoond. Wel worden er effecten gerapporteerd, zoals:
- minder pijn;
- betere symptoomcontrole;
- veranderingen in gedrag of zelfmanagement van patiënten.
Maar dergelijke aanwijzingen zijn relatief schaars en soms tegenstrijdig. Ook zijn de effecten van PROMs op gezondheidsuitkomsten van patiënten minder vaak gemeten.
Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar de effecten op kwaliteitsverbetering en de prestaties van zorgaanbieders en zorgsystemen door het gebruik van PROMs en toegenomen transparantie over gezondheidsuitkomsten. De toepassingen van PROMs voor deze doelen zijn nog volop in ontwikkeling. PROMs voegen weliswaar het patiëntenperspectief toe aan traditionele uitkomsten als mortaliteit en morbiditeit. Maar grotendeels moet nog blijken of en hoe PROMs bijdragen aan kwaliteitsverbetering van zorg en aan de gezondheid of kwaliteit van leven van patiënten. Zie ook Gebrek aan wetenschappelijk bewijs en Financiële prikkels op deze pagina.
Hoe werken PROMs?
Partijen die met PROMs aan slag gaan doen er verstandig aan om goed helder te krijgen hoe zij willen dat PROMs bijdragen aan kwaliteit van zorg en kwaliteit van leven. We geven een overzicht van de ‘werkingsmechanismen’ of verwachtingen over ‘hoe het werkt’ die in de literatuurstudie over PROMs worden beschreven. Het betreft manieren waarop PROMs kunnen bijdragen aan:
- betere individuele patiëntenzorg;
- interne kwaliteitsverbetering;
- kwaliteitsverbetering door externe kwaliteitsinformatie (verantwoording of transparantie).
| Individuele zorg | Interne kwaliteit | Externe kwaliteit |
| Patiënt kan problemen bespreekbaar maken (gespreksvoering). | Feedback op prestaties stimuleert kwaliteitsverbetering. | Net zo goed of beter willen zijn dan collega’s (verbeteren door competitie). |
| Patiënt gebruikt PROM informatie voor zelfmanagement. | Feedback op prestaties beïnvloedt het gedrag van zorgaanbieders. | Samenwerken in kwaliteitsverbetering (door van elkaar te leren). |
| Zorgaanbieder bekijkt de ingevulde PROM en bespreekt deze met de patiënt. | Intrinsieke motivatie van zorgaanbieders om te verbeteren. | Marktaandeel behouden of vergroten. |
| Door PROMs feedback onderneemt zorgaanbieder actie (samen met patiënt). | Net zo goed of beter willen zijn dan collega’s (verbeteren door competitie). | Reputatie van professionals of organisatie beschermen of verbeteren. |
| PROMs feedback wordt besproken tussen zorgaanbieders en er wordt actie ondernomen. | Samenwerken aan kwaliteitsverbetering (door informatie en goede voorbeelden te delen en van elkaar te leren). | Inkomen verhogen (financiële prikkels of sancties van zorgverzekeraars). |
| | | Verantwoording afleggen aan stakeholders over geleverde kwaliteit. |
Context
Uit de literatuurstudie blijkt ook dat diverse contextuele factoren een rol spelen bij de werking van PROMs. We geven deze factoren schematisch weer, onderverdeeld naar individuele patiëntenzorg en kwaliteitsverbetering/transparantie. Die laatste factoren betreffen grofweg drie dingen:
- geloofwaardigheid van data (o.a. volledigheid, representativiteit en adequate case-mix correctie);
- mogelijkheden voor actie (o.a. directe feedback en terugkoppeling van resultaten);
- prikkels of sancties (o.a. financiële prikkels, normstelling en vrijwillige of verplichte deelname).
| Individuele zorg | Interne en externe kwaliteit (kwaliteitsverbetering en transparantie) | | |
| Patiëntenzorg | Geloofwaardigheid van de data | Mogelijkheid voor ‘actie’ | Prikkels of sancties |
| Structuur en format van de PROM-vragenlijst. | Geschiktheid van de PROM-data voor het meten van kwaliteit. | Directe (online) feedback van PROM-data. | Financiële prikkels of sancties (data als kwaliteitsindicator of als afrekeninstrument). |
| Heldere presentatie en interpreteerbaarheid van de PROM-data. | Adequate case-mix correctie. | Heldere presentatie en interpreteerbaarheid van de PROM-data. | Wel of geen normstelling. |
| Haalbaarheid voor het invullen PROM en inbedding in het zorgpoces. | Zinnige meetmomenten. | De mate waarin zorgaanbieders mogelijkheden zien voor kwaliteitsverbetering binnen hun ‘span of control’ (probleemidentificatie + taakopvatting). | Verplicht of vrijwillig meten van PROMs. |
| Relatie zorgprofessional en patiënt (PROM versterkt deze of doet hier afbreuk aan). | Volledigheid en representativiteit van data(verzameling) (inclusief klinische uitkomsten). | Focus op uitbijters of algemene kwaliteitsverbetering. | Berichtgeving in de media. |
| Taakopvatting artsen en verpleegkundigen. | Niveau van analyse (instelling vs. zorgaanbieder). | Ondersteuning bij kwaliteitsverbetering. | |
| Financiële prikkels of sancties. | Vertrouwen in de initiatiefnemer en in de organisatie die de PROM-data verwerkt, analyseert en terugkoppelt. | Middelen en ondersteuning voor kwaliteitsverbetering (kennis en expertise, capaciteit, geld, feedback-tools/dashboards, etc.). | |
| De mate waarin PROMs gebruikt worden voor meerdere doelen. | Betrokkenheid en draagvlak van artsen. | Aandacht voor ‘makkelijke aspecten/verbeteracties’ vs. moeilijk veranderbare zaken. | |
| Betrokkenheid van artsen. | | Mate van variatie tussen zorgaanbieders of aanbieders (weinig variatie, weinig reden voor verbetering). | |
Gebrek aan wetenschappelijk bewijs
Hoewel er veel ideeën zijn over hoe PROMs voor diverse doelen kunnen worden gebruikt, zijn tot nu toe vooral effecten aangetoond op het zorgproces. Er is nog maar weinig wetenschappelijk bewijs voor de effecten van PROMs op kwaliteitsverbetering en transparantie. Dit uitblijven van bewijs heeft grotendeels te maken met de vele methodologische beperkingen en heterogeniteit van de uitgevoerde studies. Ook zijn veel (lokale) PROM-initiatieven niet structureel met wetenschappelijk onderzoek geëvalueerd. Bovendien gaat het bij de toepassing van PROMs vaak om chronische of progressieve aandoeningen, waarbij nauwelijks effect te verwachten is in termen van gezondheidsverbetering (en het vooral gaat om behoud van kwaliteit van leven). Meer gestandaardiseerde studies naar de effecten van PROMs zijn nodig om aan te tonen wat de effecten en opbrengsten van PROMs voor diverse doeleinden zijn.
Financiële prikkels
Er is enig bewijs voor de impact van financiële prikkels op het gebruik van PROMs. Maar het gevaar van te sterke ‘pay-for-performance’ (P4P) prikkels is dat de individuele patiëntenzorg er mogelijk nadeel van ondervindt. Financiële prikkels kunnen bijvoorbeeld ongewenste neveneffecten hebben, zoals datamanipulatie, tunnelvisie (alleen verbeteren wat gemeten wordt), drempeleffecten (alleen de drempelwaarde of minimale norm behalen), en het vermijden van zieke patiënten (risicoselectie). Deze ongewenste neveneffecten van financiële prikkels kunnen de kwaliteit van de data schaden. En daarmee dus ook de toepassing van de data voor gezamenlijke besluitvorming (samen met de patiënt beslissen).
Bij toepassen van financiële prikkels is het belangrijk om verschillende uitkomsten (bijvoorbeeld klinische indicatoren en patiënt-gerapporteerde uitkomsten) te combineren en te integreren. Daarmee is de beloning gebaseerd op een totaalbeeld en niet op een enkele uitkomst. Liever nog worden prikkels of beloningssystemen ingezet om een cultuur van continu leren en verbeteren te stimuleren, aan de hand van feedback over de uitkomsten van zorg.
In Nederland vinden de eerste verkenningen plaats voor selectieve zorginkoop op basis van patiënt-gerapporteerde uitkomsten in de medisch specialistische zorg (voorbeeld CZ: heup- en knieartrose). Zorgverzekeraars vinden het vooral belangrijk dát PROMs worden gebruikt om uitkomsten van zorg te meten vanuit het patiëntenperspectief. Ook kijken verzekeraars al naar de variatie en eventuele normscores of referentiewaarden die uit de landelijke metingen naar voren komen. Hierover gaan ze in gesprek met de ziekenhuizen en klinieken.
Voorbeelden
We geven een aantal voorbeelden van de meerwaarde en werking van PROMs in de praktijk (zie ook deze rapportage met resultaten van interviews over PROMs).
Individuele patiëntenzorg
Voorbeelden van effecten in de spreekkamer of voor zelfmanagement zijn:
- Gebruik van PROMs in de spreekkamer bij KLIK-project (AMC/EKZ) en syndroom van Turner (Erasmus MC): betere gesprekken en consulten, waarbij meer (psycho)sociale problemen en klachten worden besproken, en meer passende zorg.
- Gebruik van PROMs voor zelfmanagement bij MijnIBDcoach (CCUVN): doelmatiger zorg doordat het aantal consulten en ziekenhuisopnames daalde en patiënten op de juiste momenten (tele)zorg ontvingen.
Interne kwaliteitsverbetering
-
Inbedding van PROMs metingen in het kwaliteitsbeleid van ClaudicatioNet en ParkinsonNet: in het kwaliteitssysteem van deze netwerken worden PROMs gebruikt om onderlinge variatie zichtbaar te maken en via die weg kwaliteit te verbeteren.
Externe kwaliteit (verantwoording en transparantie)
-
Jaarlijkse publicatie van de “MaartensFacts” door de St. Maartenskliniek: transparantie naar patiënten, verwijzers en zorgverzekeraars over de geleverde zorg en de resultaten daarvan.